ANNEXE N° 3

REPUBLIQUE FRANCAISE
Ministère du travail, de l’emploi et de la santé
Ministère de l’éducation nationale, de la jeunesse et de la vie associative
Ministère des solidarités et de la cohésion sociale
Ministère des sports 

DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES
Sous-direction de la gestion du personnel
- bureau des personnels d’encadrement et des agents non titulaires (drh1a)
- bureau des personnels d’inspection et des filieres santaires et sociales (drh1b)
- bureau des personnels de la jeunesse et des sports, de l’éducation nationale et des instituts spécialisés (drh1c)
- bureau des personnels administratifs et techniques des catégories B et C (DRH1 D)

DEMANDE DE MUTATION OU DE PRISE EN CHARGE
(Les modalités de traitement des demandes de mutation sont exposées en fin d’annexe)

Toute demande reçue postérieurement ne sera pas examinée
CORPS : _________________________________________________________________________________________
Catégorie:   A      B     C
Spécialité (pour les ADT uniquement) : __________________________________________
  	
ETAT CIVIL
NOM : __________________________________________ Prénom : __________________
Date de naissance :              Département : ___________________________________________________
Adresse personnelle : _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________      
Tél.               
Adresse mail: ____________________________@______________________________________	

SITUATION ADMINISTRATIVE ACTUELLE

Date d’entrée dans l’administration :             
Date de nomination dans le corps :           

Structure d’affectation
 Tél.               
Date d’affectation :                                

Position :	        Temps plein                                            Temps partiel : quotité : ________ %
  Disponibilité ou congé parental : 	date de fin :               
  Détachement : 			date de fin :                

PARCOURS PROFESSIONNEL

	

Dates	
Direction	
Service d'affectation	
Fonctions exercées	

				

				

				

				

RESIDENCES DEMANDEES
Départements		

1. ______________________     DRJSCS   DDCS/PP   ARS1   AC2  EP3  MNC4
    DIRECCTE  Echelon régional   UT- DIRECCTE 
    DRIHL
  
2______________________       DRJSCS   DDCS/PP   ARS1   AC2  EP3  MNC4
    DIRECCTE  Echelon régional   UT- DIRECCTE  
    DRIHL  

3. ______________________     DRJSCS   DDCS/PP   ARS1   AC2  EP3  MNC4
    DIRECCTE  Echelon régional   UT- DIRECCTE
    DRIHL  

1 l’affectation administrative se situe à l’ARS mais le poste peut être localisé dans une délégation territoriale départementale
2 administration centrale
3 préciser l’ (ou  les) établissement(s)  public(s) souhaité(s) (INJA, INJS, INTEFP….)
4 préciser Mission centrale ou antenne interrégionale (localisation) 	

-	indiquer 1 à 3 départements maximum que vous aurez classés par ordre de préférence
-	Cocher 1 ou 2 structures maximum, à l’exclusion de toute autre (les occurrences «DIRECCTE » et «UT-DIRECCTE ne concernent que les attachés d’administration, les secrétaires administratifs, les adjoints administratifs et adjoints techniques) 

SITUATION FAMILIALE
Célibataire 

Marié

Divorcé

Vie maritale

Concubinage

Veuf

PACS

	Enfants à charge 
Nombre :   
Age : _____________________________________
Etudes poursuivies : _________________________
__________________________________________	
Conjoint ou concubin ou Partenaire d’un PACS :
Adresse (si différente de celle de l’agent) : ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Profession : _________________________________________________________________________________________
Lieu d’exercice : _____________________________________________________________________________________
Autres personnes à charge :
Nom : ________________________________________________ Age : ________________
Lien de parenté : _____________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________	

MOTIF DE LA DEMANDE (NB : préciser s’il s’agit d’une mutation « poste-personne » cf  § II-a de la circulaire) 

AVIS OBLIGATOIRE DU DIRECTEUR DU SERVICE D’ORIGINE

	
Signature et cachet du directeur

Je reconnais être informé(e) qu’en cas d’accord donné à cette demande sauf cas de force majeure dûment justifié, je ne pourrai renoncer au poste obtenu.
Fait à 

Date et signature de l’agent

Le traitement des demandes de mutation 
et des demandes de prise en charge par voie de détachement ou d’intégration directe

1- Traitement des demandes de mutations

Les fonctionnaires des corps concernés devront assortir, le cas échéant, le formulaire ci-joint des pièces justificatives suivantes :

-  pour les rapprochements de conjoints :

	- une photocopie du livret de famille ;
	- une attestation de concubinage ou PACS ;
	- un justificatif de domicile ;
	- une attestation de l’employeur du conjoint ;

-  pour les travailleurs handicapés : la reconnaissance délivrée par la CDAPH 

- pour des motifs médicaux : les certificats médicaux, y compris les avis éventuels d’un médecin de prévention ainsi que les rapports d’une assistante sociale.

Cette demande devra être adressée, par la voie hiérarchique, avant le 17 février 2012, délai de rigueur :

-	à la direction des ressources humaines – sous-direction de la gestion des personnels – bureaux DRH1A, DRH1B,  DRH1C, DRH 1 D -  14, avenue Duquesne 75350 PARIS 07 SP avec copie au bureau RH4 de la DAGEMO pour les demandes portant sur le secteur travail
-	à la ou aux structure(s) auprès desquelles ils souhaitent être affectés

Les demandes de mutation géographique parvenues aux bureaux concernés après le 17 février 2012 ne seront pas examinées.

Les demandes de mutation seront examinées par les CAP compétentes qui se réuniront au cours du premier semestre 2012. Le calendrier des CAP est joint à la présente circulaire.

2- Traitement des demandes de prises en charge par voie de détachement ou d’intégration directe

Les pièces suivantes devront obligatoirement être jointes à la demande présentée par l’agent :

-	état des services mentionnant les périodes interruptives éventuelles ;
-	dernier arrêté de promotion d’échelon ;
-	trois dernières évaluations.

Ces demandes devront être présentées par la voie hiérarchique et adressées, par voie électronique, aux structures d’accueil.